Медицинскому страхованию 10 лет

Обеспечение бесплатной медицинской помощи и равных возможностей поддержания уровня здоровья через внедрение системы медицинского страхования является важнейшей составной частью государственной социальной политики.

Основой для принятого Россией в 1991 г. Закона "О медицинском страховании граждан в РСФСР" стала голландская модель организации обязательного медицинского страхования. Привлекала в ней активная роль государства в формировании социально ориентированной системы, направленной на сокращение различий в общественном положении тех граждан, которые получали медицинские услуги в системе социального страхования (малообеспеченные слои населения) и тех, кто должен был страховать себя сам (высокооплачиваемые граждане) в системе добровольного страхования.

В России, в отличие от Голландии, подготовки к реализации Закона (по проработанности его норм, наличию необходимых расчетов, обучению кадров, мощной разъяснительной работе среди населения и т. д.) практически не было. В законодательстве отсутствовали подробно разработанные механизмы государственного регулирования, в том числе и государственного контроля за обязательным медицинским страхованием.

Финансовые средства системы ОМС нужно было направить в русло публично-правового регулирования через систему государственных некоммерческих внебюджетных фондов ОМС, обеспечив их подконтрольность и подотчетность Правительству РФ, что и было сделано в 1993 г.

Для реализации главной цели государственной политики в обязательном медицинском страховании по обеспечению равных возможностей в получении медицинской и лекарственной помощи за счет средств ОМС всем россиянам уже к концу первого года было создано 79 территориальных фондов ОМС, 587 филиалов ТФОМС, из которых 92 выполняли функции страховщиков и 164 - страховых медицинских организаций.

В настоящее время система обязательного медицинского страхования представлена 91 территориальным фондом, 913 филиалами территориальных фондов, из которых 467 выполняют функции страховщиков, 360 страховыми медицинскими организациями и более чем 24 тыс. лечебно-профилактических учреждений различных типов, самостоятельных и входящих в другие медицинские учреждения. Обязательным медицинским страхованием охвачено более 96% населения России.

Переход к новым экономическим отношениям в здравоохранении благодаря медицинскому страхованию создал основу для внедрения страховых принципов оплаты медицинской помощи и системы защиты прав граждан в обеспечении качественной медицинской помощи. Введение медицинского учетного страхового полиса обеспечило создание системы учета. Каждый гражданин, имеющий страховой полис, стал полноправным участником процесса в системе ОМС и получил юридическую основу для обеспечения защиты своих прав.

Правовая защита застрахованных граждан в системе ОМС сегодня стала реальностью. В 2002 г. от граждан поступило 687 тыс. обращений по нарушению прав в оказании медицинской помощи. В досудебном порядке за различные нарушения со стороны медицинских учреждений только в 2002 г. было выплачено гражданам в виде компенсаций свыше 21 млн. руб. Имеется и судебная практика защиты прав граждан. За 2001 г. судами было рассмотрено 343 исковых заявления. Их них удовлетворено 216, т. е. 70%, и взыскано в принудительном порядке в пользу граждан около 6 млн. руб.

Обеспечение финансовой устойчивости - одна из важнейших задач системы обязательного медицинского страхования. За период 1993- 2001 гг. была создана эффективно функционирующая система учета и контроля за полнотой перечисления работодателями и органами исполнительной власти субъектов РФ страховых взносов на медицинское страхование работающих и неработающих граждан, регистрации плательщиков страховых взносов, а также основных направлений расходования средств ОМС. Это позволило обеспечить бесперебойную работу лечебных учреждений, входящих в систему.

С момента введения единого социального налога (январь 2001 г.), контроль за полнотой и своевременностью внесения взносов в государственные социальные внебюджетные фонды, в том числе в фонды обязательного медицинского страхования, осуществляется налоговыми органами.

За период с 1993 по 2002 гг. в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования поступило 438 млрд. руб. Из средств Федерального фонда ОМС 18 млрд. руб. направлено в территориальные фонды в виде субвенций на выравнивание финансовых условий их деятельности.

Основным источником поступления средств в территориальные фонды являются средства работодателей. Только за 2002 г. они составили 77 млрд. руб., или 60% всех поступлений.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения (с учетом погашенной задолженности) - 42,4 млрд. руб., или 33,1% от общей суммы поступлений. И хотя в абсолютном выражении средства, поступающие на страхование неработающих граждан в 2,5 раза меньше сумм, поступающих за счет ЕСН, по темпам роста в 2002 г. они лидировали. И это заслуга, прежде всего, территориальных фондов по разъяснению действующего законодательства главам администраций. Также немалая роль здесь принадлежит совместной работе Федерального фонда ОМС и Минздрава России по подписанию трехсторонних соглашений. На сегодняшний день они подписаны с 46 субъектами РФ.

В Федеральном и территориальных фондах ОМС действует система контрольно-ревизионных подразделений. Приняты меры по приведению в соответствие с федеральным законодательством нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию субъектов Федерации, восстановлению средств ОМС, использованных не по целевому назначению. По результатам проверок в систему ОМС возвращено более 85% средств, использованных не по назначению.

И, тем не менее, несвоевременное и неполное перечисление страховых взносов на ОМС неработающего населения администрациями субъектов РФ по-прежнему остается одной из основных проблем формирования доходов территориальных фондов, учитывая, что доля неработающего населения превышает 60% общей численности населения страны.

Чтобы активизировать работу по перечислению страховых взносов на ОМС неработающего населения, Федеральный фонд инициировал проведение реструктуризации задолженности прошлых лет по этим платежам. Результатом стали дополнительные поступления в систему ОМС в счет погашенной задолженности, выполнение текущих обязательств, а также выявление истинных размеров недополученных средств за прошедшие годы.

Одним из индикаторов реального обеспечения прав граждан на медицинскую помощь за счет средств ОМС и ее качества является показатель финансового обеспечения средствами ОМС в расчете на душу населения. Так, в 2002 г. доход системы ОМС в среднем по России составил 927 руб. на человека. В пределах среднероссийского уровня обеспеченности находилось 25 субъектов Федерации, столько же субъектов (25) превысили среднероссийский уровень, а в 41 субъекте данный показатель был ниже среднероссийского. Средние различия между максимальным и минимальным значениями достигают 23 раз. В части страховых взносов на неработающих граждан различия еще больше: в 550 раз. Это одна из главных проблем действующей ныне системы ОМС.

Сбор средств в системе обязательного медицинского страхования, конечно же, не самоцель. Основной функцией фондов обязательного медицинского страхования остается оплата медицинской помощи, оказанной гражданам с целью обеспечения их прав и гарантий в области охраны здоровья.

В первые годы необходимо было подготовить лечебно-профилактические учреждения к лицензированию с учетом их материально-технической базы, обеспечить компьютерной техникой, обучить персонал. Сейчас наиболее остро встал вопрос по совершенствованию форм оплаты медицинской помощи. Эти изменения обусловлены финансированием содержания не медицинского учреждения, а медицинской помощи, оказанной застрахованным.

Важным этапом в реализации задачи обеспечения сбалансированности обязательств государства перед гражданами стало принятие в 1998 г. Постановления Правительства РФ "О Программе государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью".

За 10 лет функционирования системы ОМС в здравоохранение поступило 438 млрд. руб., т. е. около 35% всех поступлений в здравоохранение. С одной стороны, это значительные финансовые вливания в отрасль, а с другой стороны, их явно недостаточно для решения задач, поставленных перед системой ОМС. Программа государственных гарантий определила и объединила источники ее финансирования - средства бюджетов всех уровней и обязательного медицинского страхования. Согласно Программе госгарантий, на систему ОМС возлагается обеспечение 85% всего объема медицинской помощи, а за счет средств бюджетов - 15%. Поэтому оптимальное соотношение финансовых средств ОМС и средств бюджетов всех уровней в общем объеме Программы расценивается, соответственно, как 63 к 37. Фактически же складывается обратная картина: средства ОМС в Программе госгарантий составляют 38%. Мы столкнулись с тем, что средства бюджетов, предназначенные для страхования неработающих граждан, по тем или иным причинам не доперечисляются в систему ОМС. То есть искусственно создается ситуация дефицита финансирования территориальных программ обязательного медицинского страхования. В то же время другая, бюджетная, часть Программы госгарантий исполняется со значительным превышением норматива. Это создает дисбаланс между обязательствами государства по оказанию бесплатной медицинской помощи и источниками их реализации. Настало время для комплексной оценки финансового состояния здравоохранения по всем источникам финансирования, а проблему перекосов внутри отрасли следует решать путем одноканального финансирования Программы государственных гарантий из средств ОМС.

Формирование кадрового потенциала в системе обязательного медицинского страхования - задача стратегическая. Для ее решения была создана комплексная система подготовки и переподготовки специалистов из трех образовательных направлений: повышение квалификации; получение руководящими работниками системы ОМС второго высшего образования по актуальным для деятельности фонда специальностям; подготовка специалистов на выездных курсах, строящаяся по регионально-кустовому принципу с учетом специфики регионов. За десять лет переподготовку и повышение квалификации в 21 образовательном учреждении прошли более 20 тыс. специалистов системы ОМС и здравоохранения.

Большую роль в развитии обязательного медицинского страхования сыграли комплексные научные исследования. Была организована система научной поддержки развития ОМС. Среди научно-исследовательских коллективов, привлеченных в качестве разработчиков НИР, свыше 60 научно-исследовательских центров и коллективов из Москвы, С.-Петербурга, Екатеринбурга, Иваново, Кемерово, Кисловодска, Краснодара, Красноярска, Мурманска, Новокузнецка, Самары, Саратова, Томска, Хабаровска, Челябинска, Читы и др.

Результаты научных исследований за прошедшие 10 лет легли в основу 62 нормативно-правовых и методических документов, внедренных в практику. На основе результатов НИР Федеральный фонд ОМС совместно с Минздравом РФ нормативно и методически обеспечил деятельность системы ОМС по формированию и экономическому обоснованию территориальных Программ государственных гарантий, проведению вневедомственной экспертизы качества оказания медицинской помощи, лекарственному обеспечению в условиях ОМС, созданию территориальной системы защиты прав застрахованных по ОМС.

В рамках Комплексной программы и Концепции информатизации в системе ОМС было автоматизировано решение основных задач в подавляющем большинстве территориальных фондов: сбор и учет страховых взносов, взаиморасчеты с ЛПУ, учет застрахованных, контроль качества лечения, сбор, контроль и передача отчетной информации, внутрипроизводственная деятельность.

Конечно, механизм системы ОМС полностью еще не отлажен. Правительство в марте 2003 г. одобрило Концепцию модернизации обязательного медицинского страхования. Основой модернизации должно стать укрепление финансовой базы посредством сбалансированности ресурсов и обязательств системы ОМС.

Предстоит решить проблему перечисления из бюджетов субъектов РФ финансовых средств на ОМС неработающих граждан. Страхователями неработающего населения определены исключительно органы исполнительной власти субъектов РФ.

Кроме того, предполагается осуществлять софинансирование обязательного медицинского страхования неработающего населения за счет средств федерального бюджета.

Есть в Концепции и положения, которые вызывают беспокойство. Речь идет о возможности добровольного выхода работающих граждан из системы ОМС. Конечно, таким правом в первую очередь воспользуются граждане с высоким уровнем доходов и, как правило, здоровые. В случае лишения достатка и здоровья, они, как ожидается, вернутся в систему ОМС. Но в этом случае не будет работать основной солидарный принцип построения системы ОМС, когда средства более состоятельных граждан направляются на лечение малоимущих.

Сегодня, подводя итоги, можно с уверенностью говорить, что, несмотря на все трудности, обязательное медицинское страхование состоялось. Социальный институт ОМС обеспечивает высокую прозрачность финансовых потоков в здравоохранении. Средства ОМС стали стабилизирующим фактором в сохранении для населения бесплатной медицинской помощи. Реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи. Особое место занимает создание института прав пациента как потребителя медицинской помощи.

Андрей Таранов, исполнительный директор Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Журнал «Экономика России: ХХI век» № 13